(नियम १४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
इजाजतपत्र नं. ः- जारी मिति ः-
निम्न लेखिएको विवरण भएको श्री …………………… (इजाजतपत्र पाउने व्यक्ति/फर्म वा कम्पनीको नाउँ) लाई मित…………………… देखि मिति……………………सम्मको लागि विद्युतीय (इलेक्ट्रोनिक) कारोबार ऐन, २०६३, विद्युतीय कारोबार नियमावली, २०६४ तथा देहायका शर्तहरू पालना गर्ने गरी प्रमाणीकरण गर्ने निकायको रूपमा काम गर्नको लागि यो इजाजतपत्र प्रदान गरिएको छ ।
विवरणः
इजाजतपत्र पाउने (व्यक्ति वा फर्म वा कम्पनी) को नाम ः-
ठेगानाः–
प्रमाणीकरणको सेवा उपलब्ध गराउने स्थानः–
नियन्त्रकको,–
कार्यालयको छाप सहिः–
नामः–
मितिः–
प्रमाणीकरण गर्ने निकायले पालना गर्नु पर्ने शर्तहरूः–
(क)
(ख)
(ग)
(घ)
(ङ)
नवीकरणको विवर
नवीकरण गरेको मिति नवीकरण समाप्त हुने मिति नवीकरण गर्नेअधिकारीको सहिछाप कैफियत